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Amministratore di Sostegno (AdS)
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Familiare / Delegato
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1. Dati Anagrafici & Foto Profilo
Foto Tessera Profilo
Cognome *
Nome *
Sesso *
1 - Maschio (M)
2 - Femmina (F)
Codice Fiscale *
Data Nascita *
Comune Nascita *
Prov. Nascita *
Cod. Comune/Stato Nascita * (Alloggiati, 9 cifre)
Indirizzo Residenza
Comune Residenza
Prov. Residenza
Cod. Comune Residenza (Alloggiati, 9 cifre)
Data Ingresso in Struttura *
Tipo di Posto *
Posto ordinario (a contratto)
Pronta accoglienza (temporanea)
Durata massima permanenza (giorni) *
(da Regolamento interno)
Certificato MMG di autosufficienza - data rilascio
Tipo Documento *
Carta d'Identità
CIE
Passaporto
Patente
Numero Doc. *
Comune Rilascio *
Prov. Rilascio *
Cod. Comune Rilascio * (Alloggiati, 9 cifre)
Scadenza Doc. *
2. Tutela Giuridica e Referenti
Familiare Referente
Parentela
Figlio/a
Coniuge
Fratello/Sorella
Nipote
Altro
Telefono Familiare
Amministratore Sostegno (AdS)
Telefono AdS
Decreto Nomina AdS (Tribunale / R.G.)
Medico di Base (MMG)
Telefono MMG
3. Consensi e Firma Tablet
A) Trattamento Dati Sanitari (GDPR):
Trattamento cartella clinica e P.A.I.
B) Prestazioni Socio-Sanitarie (L. 219/2017):
Consenso al piano assistenziale e cure quotidiane.
C) Immagini/Foto:
Uso foto per scheda di riconoscimento interna.
In attesa di firma su tablet...
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4. Documenti Cartacei e Allegati Acquisiti
📎 Doc. Identità
📎 Tessera Sanitaria
📎 Certificato
📎 Contratto
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Ingresso
Referenti
Documenti Allegati
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