1. Dati del richiedente Ospite

Allegare copia del documento di riconoscimento e codice fiscale

2. Impegnativa del richiedente Ospite

1. Il/la sottoscritto/a è a conoscenza delle norme di regolamento della residenza protetta Nuova Villa Silvana e si impegna a corrispondere alla PAT s.r.l.s. al momento dell'ingresso la retta secondo gli importi stabiliti.
2. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che la prenotazione/caparra (di validità 30 gg dall'effettivo bonifico) o retta versata alla PAT s.r.l.s. non verrà in alcun caso restituita o rimborsata, nemmeno in caso di decesso.
3. La prenotazione/caparra (che comunque non vincola la Struttura a garantire il posto letto al richiedente Ospite ed ha validità massima di 30 giorni decorrenti da quello del versamento) verrà restituita esclusivamente nel caso in cui la Direzione della Struttura, anche senza motivarne la causa, rifiuti l'inserimento nella residenza del richiedente Ospite il quale esonera e solleva la PAT s.r.l.s. dal risarcimento dei danni.
4. Il/la sottoscritto/a è a conoscenza che, in caso d'inosservanza dell'obbligo assunto con la presente dichiarazione, la Direzione si riserva il diritto di non trattenere l'Ospite e di procedere giudizialmente per il recupero della somma dovuta.

3. Impegnativa dei garanti

I sottoscritti:

riconoscendo la sussistenza dell'obbligo alimentare nei confronti del Signore/a ai sensi dell'art. 433 c.c.

SI OBBLIGANO

in via solidale fra loro e senza l'obbligo per codesta Direzione della preventiva richiesta al debitore principale, a corrispondere per tutto il periodo di permanenza dell'Ospite nella residenza protetta la retta mensile secondo gli importi stabiliti.

Il/i sottoscritto/i è/sono a conoscenza che, in caso d'inosservanza dell'obbligo assunto con la presente dichiarazione, la Direzione si riserva il diritto di rinviare in famiglia l'Ospite e di procedere giudizialmente per il recupero della somma dovuta.

4. Regolamento

1. La Direzione si riserva a suo insindacabile giudizio di accogliere o non accogliere l'Ospite nella propria struttura.
2. La direzione, verificate le reali condizioni fisiche e psichiche dell'ospite, si riserva di confermare e rendere definitiva l'accoglienza dell'ospite entro il primo mese di permanenza.
3. Qualora e in qualsiasi momento siano osservate anomalie compartimentali tali da pregiudicare l'accoglienza dello stesso e degli altri Ospiti, i parenti s'impegnano a riaccogliere l'Ospite in famiglia.
4. La direzione, per qualsiasi necessità si riserva la possibilità di poter cambiare camera all'ospite o di trasferirlo su altra struttura limitrofa gestita dalla medesima Società.
5. Nel caso le condizioni fisiche dell'Ospite si manifestassero tali da pregiudicarne la permanenza nella Residenza per motivi d'assistenza e sanitari, i parenti s'impegnano ad accettarne il trasferimento in una struttura di loro fiducia entro 30 giorni dall'avviso di dimissioni. Qualora detto trasferimento non avvenga entro il termine di 30 giorni, verrà applicata una maggiorazione della retta in atto in proporzione al grado di non autosufficienza.
6. La retta (disciplinata nella sez. 5 del successivo paragrafo) comprende l'assistenza di base, il vitto, l'alloggio, la biancheria e il servizio di lavanderia per i capi di biancheria lavabili con normali lavatrici.
7. Sono escluse dalla retta mensile tutte le prestazioni considerate extra quali:
   1. assistenza sanitaria specifica (ad esempio: psicologo o fisioterapista) ed il trasporto per visite specialistiche esterne;
   2. le spese mediche, i servizi, farmaci e i materiali di consumo non riconosciuti dal servizio sanitario nazionale (medicazioni avanzate o presidi medici come catetere, sondino naso gastrico, nutrizioni enterali o parenterali ecc.);
   3. le eventuali spese dovute a causa di ricovero ospedaliero;
   4. la fornitura di pannoloni e traverse per anziani incontinenti;
   5. le spese per lavanderie esterne attrezzate per capi cui è previsto un lavaggio a secco (completi, vestiti, cappotti, giacche ecc.);
   6. Il servizio di parrucchiere/estetista/podologo
   Tali prestazioni saranno fatturate a parte e pagate entro 30 giorni dal ricevimento della fattura del mese corrente o se di modico importo nella mensilità.

8. Nel caso d'inadempienza del pagamento della retta stabilita oltre i 60 giorni, la direzione eserciterà il diritto di rinviare l'ospite in famiglia e procederà giudizialmente per il recupero della somma dovuta.
9. I parenti e conoscenti possono accedere alla struttura tutti i giorni con i vincoli d'orario esposti in sede.
10. Le spese relative al decesso ed il funerale dell'Ospite rimangono a carico dei parenti o garanti.
11. Nel caso l'Ospite lasci la struttura per motivi personali, dovrà decorrere un preavviso scritto di 30 giorni e dove ciò non avvenga verrà addebitata una mensilità della retta in atto.
12. All'Ospite non è consentito detenere e/o prendersi cura all'interno della struttura di qualsivoglia animale domestico o da compagnia previa accettazione della Direzione.
13. È consigliato di non lasciare all'ospite valori e preziosi. La direzione non si assume nessuna responsabilità per eventuali ammanchi o perdite di oggetti se non per i valori lasciati esplicitamente in deposito presso la direzione.
14. All'arrivo dell'Ospite si rende necessario consegnare una relazione medica indicante lo stato di salute e le patologie, l'elenco con gli orari dei medicinali eventualmente assunti ed una congrua scorta degli stessi.
15. La direzione per qualsiasi motivo può in qualunque momento rescindere il presente contratto, quindi invitare l'ospite a lasciare la struttura, od invitare l'A.d.s. a trasferirlo altrove od invitare i familiari a riaccoglierlo a casa senza che questi ultimi soggetti abbiano nulla a pretendere dalla struttura all'infuori del rimborso dei giorni di soggiorno non ancora goduti (condizione operante se il recesso è dipeso da scelta direzionale; per altro caso si fa riferimento ai precedenti punti)
16. Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell'allegato alle condizioni di ingresso (elenco documenti e vestiario per ricovero).
17. Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione e di aver sottoscritto l'autorizzazione all'applicazione dei presidi medici.
18. Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione e di aver fatto sottoscrivere al medico curante o altro medico l'allegato "Certificazione a cura del Medico Curante".
19. Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione e di accettare quanto indicato nella carta dei servizi e nel regolamento interno.

5. Retta

1. Il primo versamento dovrà essere effettuato al momento dell'entrata dell'Ospite ed è pari ad un'intera mensilità a prescindere dal giorno di ingresso in Struttura; la somma corrisposta non verrà in alcun caso restituita.
2. In caso di ricovero ospedaliero per motivi sanitari per tutti i giorni di ricovero verrà decurtato dalla retta giornaliera il 30% dell'importo stabilito che verrà poi detratto dalla retta del mese successivo.
3. In qualsiasi circostanza di decesso dell'Ospite la retta, con l'eventuale decurtazione di cui al precedente punto, non verrà in alcun caso restituita.
4. Il mancato versamento della retta mensile stabilita entro i primi 5 giorni del mese comporterà l'annullamento della scontistica applicata in fase di sottoscrizione con conseguente fattura aggiuntiva della differenza dovuta.

Retta per la permanenza degli Ospiti:

– Camera singola o Camera doppia pari ad € / giorno (prezzo standard)

A seguito di specifica trattativa individuale intercorsa tra la Direzione (Professionista) ed il richiedente Ospite (Consumatore) anche in virtù di quanto previsto dai punti "2. Impegnativa del richiedente Ospite" ai n. 2), 3), 4), "4. Regolamento" ai n. 1), 5), 8), 11), 13), 15) e "5. Retta" ai n. 1), 3), 4) il prezzo della retta per la permanenza in Struttura viene stabilito in € al mese. (€ /giorno) (così suddivisi)

• € da versare al momento dell'ingresso in struttura per i giorni che vanno dal al
• € da versare entro i primi 5 giorni di per i giorni che vanno dal al e poi come contrattualmente previsto.

Il pagamento della retta è anticipato e deve essere effettuato tramite assegno o a mezzo bonifico bancario alle seguenti coordinate:

BANCO BPM S.P.A.
intestato a P.A.T. S.r.l.s.
IBAN: IT 03 X 05034 144000 00000004089

Tutti gli importi indicati sono rivalutati al 1° gennaio di ogni anno in base all'indice ISTAT o a variazioni di legge, fermo restando un aumento minimo dell'1% annuo.

6. Consenso alla possibilità di uscire dalla struttura

Con la presente il/la sottoscritto/a dichiara di concedere al proprio congiunto Signore/a la possibilità di uscire dalla Struttura senza accompagnamento e pertanto di assolvere da ogni eventuale responsabilità la Direzione.

Il/la sottoscritto/a non concede al proprio congiunto la possibilità di uscire dalla Struttura.

7. Consenso al trattamento dei dati personali

Informativa per il trattamento di dati sensibili (GDPR UE 2016/679)

Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il regolamento europeo GDPR UE 2016/679 garantisce la tutela delle persone e d'altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza tutelando la Sua riservatezza e i Sui diritti. In particolare, i dati idonei a rilevare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o d'altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato, e previa autorizzazione del Garante qualora prevista.

Le forniamo pertanto le seguenti informazioni relative all'art. 13 del GDPR UE 2016/679. La scrivente Società, titolare del trattamento dei dati, ha individuato come responsabile del trattamento dei dati la Sig.ra Chirica Cornelia Iuliana nata in Romania (RO) il 23/07/1989 e residente in Terni (TR) Via dell'Industria, 39 Telefono 351 5685157, E-mail: residenzapontedoro@gmail.com

Ai sensi dell'Art. 37 la società non è tenuta alla nomina di un RPD (Responsabile Protezione Dati) in quanto non agisce su larga scala.

Il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato unicamente ed esclusivamente a:

• esecuzione del contratto
• adempimenti agli obblighi di Legge connessi all'esecuzione del contratto (amministrativi e fiscali)
• gestione del contratto rapporti con agenti, rappresentanti, committenti appaltatori
• collaborazione e comunicazione a professionisti esterni per gli adempimenti di Legge
• tutela dei diritti contrattuali (legali e altre)
• analisi interne (statistiche e altre)
• ogni altra operazione inerente la completa gestione del rapporto commerciale compresa comunicazione e banche

I dati verranno trattati in forma cartacea ed informatica nonché telematica ed inseriti nelle pertinenti banche dati a cui potranno accedere gli incaricati al trattamento dei dati.

I dati saranno utilizzati solo ed esclusivamente per la gestione del rapporto commerciale, adempimenti fiscali ed amministrativi.

Il trattamento potrà anche essere effettuato da terzi, delegati, che forniscono specifici servizi di consulenza ed elaborativi e comunque strumentali e necessari per le finalità contrattuali e la gestione amministrativa e fiscale.

Tutte le operazioni di trattamento dei dati sono attuate in modo da garantire l'integrità, la riservatezza e la disponibilità dei dati personali.

In relazione alle finalità da perseguire, i dati potranno essere comunicati a soggetti terzi solo ed esclusivamente se finalizzati alla gestione del contratto e/o contratti ed alla gestione degli stessi sia ai fini amministrativi che fiscali e precisamente a:

• aziende per eventuali lavorazioni o consulenze
• istituti bancari per gestione di incassi e pagamenti
• amministrazione finanziaria o enti pubblici per adempimento di obblighi di Legge
• società e studi professionali e/o legali per la tutela dei diritti e per la gestione amministrativa e fiscale dei contratti
• agenti o rappresentati
• committenti e/o agenti nell'ambito dello svolgimento dei contratti
• dipendenti e/o collaboratori interni sia tecnici che amministrativi ai fini della esecuzione e gestione dei contratti

In particolare si precisa che i destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati, premesso che sarà fornita unicamente la minima quantità di dati necessaria, sono i medici ed il personale sanitario preposto dai vari enti o interno alla struttura, che siano incaricati del trattamento sanitario dell'ospite.

I dati non sono stati né saranno trasmessi verso un paese terzo o un'organizzazione internazionale, ad eccezione della clientela controparte interessata alla trattativa cui abbia sottoscritto una manifestazione formale di interesse e agli eventuali agenti intermediari loro rappresentanti.

Cessato il rapporto, i dati di clienti ospiti, tutori e parenti, ovvero le carte di identità, i dati sanitari, il contratto e tutti i documenti relativi contenenti dati personali saranno eliminati dall'archivio cartaceo, software e posta elettronica una volta scaduti i termini prescrizionali di legge (5 anni). Tale periodo sarà rispettato salvo eventuale attivazione di una causa giudiziaria.

È nel diritto dell'interessato la possibilità di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati.

È nel diritto dell'interessato la possibilità di revocare il consenso in qualsiasi momento. Ciò non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca.

È nel diritto dell'interessato il diritto di proporre reclamo a un'autorità di controllo.

La comunicazione dei dati personali richiesti è un obbligo contrattuale nonché un requisito necessario per la conclusione del contratto. La conseguenza della mancata comunicazione di tali dati pregiudica la validità del contratto.

I dati personali non saranno sottoposti all'analisi tramite alcun processo decisionale automatizzato.

Qualora il titolare del trattamento intenda trattare ulteriormente i dati personali per una finalità diversa da quella per cui essi sono stati raccolti, prima di tale ulteriore eventuale trattamento fornirà all'interessato informazioni in merito a tale diversa finalità e ogni ulteriore informazione pertinente.

8. AUTORIZZAZIONE
APPLICAZIONE PRESIDI MEDICI

Il/La sottoscritto/a in qualità di del/della Sig./Sig.ra

autorizza la residenza servita Residenza ponte d'oro in sostituzione del medico di famiglia o guardia medica ad applicare in caso di necessità su indicazione del Coordinatore di struttura:

Al familiare/Tutore/Curatore/A.d.s saranno comunque comunicate le necessità prima di qualsiasi manovra e, qualora non ci fosse per motivi tecnici risposta, saremo autorizzati all'esecuzione della manovra stessa.

Il familiare/Tutore/Curatore/A.d.s è stato informato preventivamente sulle manovre e sulle complicanze delle stesse.

9. CERTIFICAZIONE (a cura del Medico Curante)

Il/La Sig./Sig.ra

C.F.

Il presente per attestare che stante il R.R. 7 Novembre 2012, n. 16 della Regione Umbria in calce riportato, l'Assistito è in condizioni di autosufficienza per essere accolto nella Residenza Servita per anziani denominata "Residenza Ponte D'oro" collocata in Terni (TR), in via Sardegna, 10.

10. ALLEGATO ALLE CONDIZIONI DI INGRESSO

ELENCO DOCUMENTI E VESTIARIO PER RICOVERO

DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE

• Documento di identità in corso di validità
• Tessera sanitaria
• Documentazione clinica (lettere di dimissioni, relazioni mediche, esami di laboratorio, cartelle cliniche ecc.)
• Terapia medica in atto (prospetto dei medicinali assunti, nome e orario)
• Certificato del medico curante attestante patologie pregresse, allergie, prescrizione presidi autorizzati (pannoloni, traverse, lancette e aghi per diabete)

ABBIGLIAMENTO (ai capi deve essere applicato un identificativo in accordo con la struttura per il riconoscimento dei capi)

BIANCHERIA INTIMA VESTIARIO

• Mutande – Camicie/maglie
• Canottiere/maglie – Pantaloni/gonne
• Calze/calzini – Tuta da ginnastica
• Sottovesti – Scarpe/pantofole

Avvertenze

Consigliamo di non portare con se oggetti preziosi o ingenti somme di denaro, la struttura declina ogni responsabilità in caso di furto o smarrimento.